Centre hospitalier public du Cotentin
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Dossier de Pré-Admission en Unité de Soins Palliatifs
Date de la demande
Date d'entrée souhaitée
COORDONNéES PATIENT - ENTOURAGE
Patient
Nom patronymique puis nom marital
Prénom
Téléphone
Date de naissance
Age
ans
Sexe
Homme
Femme
Indéterminé
Adresse - Code postal - Ville
Référent familial (ou proche à contacter)
Nom - Prénom
Lien de parenté
Téléphone
Médecin traitant
Nom - Prénom
Adresse - Code postal - Ville
Médecin/Service demandeur du séjour
DONNéES SOCIALES
Logement
Vit
seul(s)
avec conjoint
en milieu familial
Mesures judiciaires de sauvegarde
oui
non
en cours
Indiquer le nom et adresse du Tuteur ou Curateur
Demande d'APA
oui
non
en cours
Aides à domicile
VOLET MéDICAL
Diagnostic principal
Diagnostics associés
Histoire de la maladie
Symptômes physiques
Douleur
Nausées
Constipation
Diarrhée
Convulsions
Troubles hémorragiques
Dyspnée
Vomissements
Occlusion
Fièvre
Prurit
Symptômes organo-psychiques
Anxiété
Dépression
Confusion
Agitation
Troubles mnésiques
Insomnie
Idées suicidaires
Délire
Désorientation
Prostration
Etat clinique du patient
Poids du patient
Kg
Etat général
Aspects subjectifs
Que sait le malade sur sa maladie et/ou son pronostic ?
Que sait la Famille sur sa maladie et/ou son pronostic ?
Existence d’un entourage familial ou amical ?
oui
non
Problématiques de la Famille et de son entourage ?
Enfant en bas âge
Conjoint dépendant
Conflit au sein de la famille
Isolement social
Absence d’aide à domicile
AUTONOMIE ET CHARGES EN SOINS
DEPENDANCE DE 1 à 4
Assistantce totale
= 4
Assistance partielle
= 3
Supervision ou arrangement
= 2
Indépendance complète
= 1
Habillage
=
Déplacements - locomotion
=
Alimentation
=
Continence
=
Score dépendance physique
=
/ 16
Comportement
=
Relations
=
Score dépendance cognitive
=
/ 8
SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Sonde gastrique
Sonde urinaire
Stomies
Trachéotomie
Aspiration
Oxygène
Pansements
Escarres
oui
non
Matelas anti-escarres
Perfusion
PAC
Voie Veineuse Profonde
Seringue auto-pulsée
Pacemaker
Autres prothèses (y compris dentaires)
TRAITEMENTS
Objectifs du séjour – Projet de prise en charge
Médical
Paramédical
Social
Kinésithérapie
Ergothérapie
Psychologique
Occupationnel
Personne de confiance
oui
non
Directives anticipées
oui
non
Si oui, merci de communiquer une copie des directives anticipées
Mail :
secretariat.medecine-valognes@ch-cotentin.fr
Fax :
02 33 95 70 11
Personne signataire
RAPPEL
: Il est indispensable que, lors de son admission, le patient arrive avec un maximum d’informations médicales (dossier médical, examens complémentaires, radiographies, scanners etc.) et des transmissions infirmières du jour afin d’assurer une continuité des soins.
